様式第１号（第１３条関係）
一般廃棄物処分申請書
　　
申　　請　　者	住所又は所在地		
	氏名又は会社等の名称		電話番号		
					
			団体の場合の担当者		
　　滝沢・雫石環境組合の処理施設で廃棄物の処分をしたいので、滝沢・雫石環境組合廃棄物の減量適正処理等に関する条例第１７条第２項の規定により申請します。
運搬者	□許可業者　□地域清掃　□住民　□事業者　□公共　□その他（　　　　）	
	□犬・猫等　□農業用廃プラスチック　□その他の一般廃棄物　□その他	
廃　棄　物　の　排　出　さ　れ　た　場　所	排出者の氏名又は名称	排出者の住所又は所在地	廃棄物の種類	収集量	

					

					

搬入日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
搬入車輌番号		
備　　考	記入し切れない場合は別紙を作成すること。	

　　　　　受　付　印

　　　　　　　　年　　月　　日
滝沢・雫石環境組合管理者　　様